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护理不良事件讨论范文

一、事件基本概况

本次讨论的不良事件为2024年3月12日发生于我院普外科三病区的给药错误事件，具体为责任护士张×为术后第3天的急性阑尾炎患者李×（男，42岁，住院号：202403090017）静脉输注头孢哌酮钠舒巴坦钠时，未严格执行查对制度，误将邻床青霉素过敏患者王×的哌拉西林钠他唑巴坦钠药液输注给患者李×，输注约2分钟后患者出现皮肤瘙痒、胸闷、口唇发绀症状，护士立即停止输液、更换输液器，给予吸氧、地塞米松10mg静推、盐酸肾上腺素0.5mg肌注处理，15分钟后症状缓解，后续连续3天监测生命体征及肝肾功能均无异常，未造成永久性器官损伤，经医疗安全不良事件severity分级评定为Ⅱ级（不良后果事件）。

事件上报后护理部立即启动不良事件根因分析流程，成立由护理部副主任1名、普外科总护士长1名、病区护士长1名、N3级责任护士2名、药剂科临床药师1名组成的调查小组，累计调取护理记录12份、核对医嘱执行轨迹37条、访谈涉事护士、同组护士、患者及家属共8人次，梳理出事件发生的全链条触发因素，现将讨论分析过程及整改措施明确如下。

二、事件发生的直接原因分析

（一）涉事护士个人执行层面缺陷

1.查对制度落实完全不到位：根据医嘱系统执行日志显示，事发当日8:12医生开具李×的头孢哌酮钠舒巴坦钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml、王×的哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+0