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基层全科慢病一体化防治指南

一、服务对象与核心原则

本指南服务对象为辖区内常住的18岁及以上原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、稳定期冠心病、缺血性脑卒中后遗症、康复期恶性肿瘤等常见慢性病患者，同时覆盖慢病高危人群（即存在1项及以上慢病危险因素：吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏运动、BMI≥24kg/㎡、高血压家族史、糖尿病家族史、血压处于正常高值120-139/80-89mmHg、空腹血糖异常6.1-7.0mmol/L）。

根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据，我国现有慢病患者超3亿，18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，45岁及以上人群慢病患病率超过50%，基层医疗机构承担了全国70%以上的慢病管理服务，是慢病防治的核心主战场。基层全科慢病一体化防治遵循以下核心原则：1.以患者为中心，全周期覆盖：整合预防、治疗、管理、康复全流程服务，覆盖从高危筛查到长期康复的全周期；2.防治康一体化：打破“重治轻防、重治轻康”的服务模式，将预防干预、规范治疗、功能康复同步落实；3.分层分级管理：根据患者病情风险制定差异化管理方案，优化基层服务资源配置；4.上下协同联动：落实双向转诊制度，实现信息互通、服务衔接，构建“预防在基层、诊疗在医院、康复回基层”的服务格局。

二、一体化筛查与动态建档

（一）分层筛查

1.机会性筛查：落实