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激素使用知情告知书

本告知书由经治医疗机构_______（填写医疗机构名称）经治医师_______（填写医师姓名、职称）向您（患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号/门诊号：_______临床诊断：______________________）及您的委托监护人/近亲属（姓名：_______与患者关系：_______身份证号：_______联系电话：_______）就本次糖皮质激素（以下简称“激素”，本告知书所述激素均指临床用于抗炎、抗免疫、抗休克治疗的糖皮质激素，不包括生理替代使用的甲状腺激素、胰岛素、性激素等其他类型激素）治疗相关的用药指征、预期获益、潜在风险、不良反应、替代方案、注意事项等内容进行充分告知，您及家属应认真阅读以下全部内容，如有任何疑问可随时向经治医师提出，经医师充分解答后再决定是否同意接受激素治疗。

一、激素治疗的必要性与预期获益

本次为您选择激素治疗，是基于您目前的病情诊断，完全符合《中国糖皮质激素临床应用指导原则》《中国各疾病诊疗指南》及国际权威临床指南明确推荐的用药指征，不存在不合理用药情况。激素是目前临床应用最广泛的抗炎、免疫调节药物，可快速抑制过度炎症反应、挽救受损器官功能、降低重症患者死亡风险，不同疾病类型应用激素的预期获益如下：

1.风湿免疫性疾病：包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性血管炎、多发