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护理文书中专业术语用词不严谨，存在风险隐患的整改措施

一、风险隐患根源梳理

本次排查覆盖全院23个临床科室2023年1月-12月归档的12764份护理文书，共检出专业术语不严谨问题共7类2149例，总问题发生率16.84%，其中涉及潜在医疗风险的问题占比32.7%，具体风险根源及危害如下：

1.术语概念混淆类问题：占比41.2%，共885例。典型表现为症状、体征、辅助检查术语混用，如将患者主诉“头晕”记录为“眩晕”，二者临床定义完全不同：头晕仅为头部昏沉、站立不稳感，无外界环境或自身旋转感，多与高血压、脑供血不足相关；眩晕为明确的运动错觉，患者自觉外界或自身旋转，多提示前庭功能异常、后循环缺血等急危重症。本次排查中发现3例急性后循环梗死患者入院初期护理记录将“眩晕”误写为“头晕”，导致医师未及时完善头颅CTA检查，延误诊疗时间平均27分钟，虽未造成不良后果，但存在极高的脑卒中进展风险。另一类常见混淆为护理操作术语误用，如将“鼻饲”记录为“喂食”，“导尿”记录为“插尿管”，前者为护理专业操作，明确包含操作指征、流程、风险防控要求，后者为非专业表述，无法体现操作的规范性，发生护理不良事件时无法作为有效举证依据。

2.量化表述模糊类问题：占比28.5%，共612例。核心问题为涉及病情、出入量、症状程度的术语未采用量化标准，如使用“患者出血量较多”“尿量较少”“血压偏高”等模糊表述，未