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患者转院告知书

一、转院基本信息告知

（一）患者基础信息

姓名：[填写患者姓名]

性别：□男□女

年龄：[填写具体年龄]

身份证号：[填写身份证号码]

联系电话：[填写患者本人/家属常用手机号]

住址：[填写现居住详细地址]

当前住院号：[填写本院住院编号]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

入院诊断：[填写经本院副主任及以上医师确认的第一诊断、次要诊断，需与住院病案首页诊断一致，如“1.急性ST段抬高型心肌梗死killipⅢ级；2.2型糖尿病；3.高血压病3级（很高危）”]

目前住院科室：[填写具体科室，如心血管内科CCU]

床位号：[填写床位编号]

拟转入医疗机构名称：[填写转入医院全称，如“XX大学附属第一医院心血管内科”]

拟转院日期：[YYYY年MM月DD日]

转院联系人：[填写负责对接转院的本院医师姓名]

联系电话：[填写转院联系人手机号/办公电话]

（二）转院核心原因告知

经本院[相关科室，如“心血管内科、医务科”]联合评估，患者符合以下第[X]项转院指征，不存在转院禁忌：

1.诊疗能力受限指征：本院不具备患者后续所需的诊疗技术、设备或资质。具体说明：[如“患者急性心梗合并室间隔穿孔，需行急诊外科搭桥+室间隔修补术，本院暂无心外科手术团队及体外循环设备，无法开展该类四级手术”]，附本院相关诊疗资质/技术能力说明文件编号：[如有则填写，如“XX卫医证[202