口腔科根管治疗知情同意书.docx

口腔科根管治疗知情同意书

患者姓名：________________性别：____年龄：____病历号：________________

联系电话：________________通讯地址：____________________________________

就诊日期：______年____月____日牙位：________________（如：左上第一磨牙，记录为26）

一、诊断与治疗方案说明

1.诊断依据

您本次就诊的患牙经口腔临床检查（含探诊、叩诊、松动度检查、牙髓活力测试）、X线根尖片/牙科CT（CBCT）影像学检查后，确诊为：□急性牙髓炎□慢性牙髓炎□慢性牙