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外周介入知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________

住院号/门诊号：________________身份证号：__________________________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施介入诊疗方案：□诊断性外周血管造影□动脉狭窄/闭塞球囊扩张术□动脉支架植入术□下肢深静脉血栓导管溶栓/取栓术□下腔静脉滤器植入/取出术□咯血/消化道出血/脏器出血动脉栓塞术□实体肿瘤经动脉化疗栓塞术□外周动脉瘤/假性动脉瘤/动静脉瘘介入封堵术□肝硬化门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）□其他：________________________

一、介入诊疗的目的和必要性

外周介入诊疗是在医学影像设备引导下，经皮穿刺血管或其他腔道，通过专用介入器械完成疾病诊断与治疗的微创技术，相较于传统外科手术，具有创伤小、恢复快、可重复操作、对多器官功能影响小等优势，针对您的病情，本次诊疗的核心目的如下：

1.诊断目的：对于经超声、CT、MRI等无创影像检查仍无法明确病变性质、部位、范围及严重程度的疾病，如不明原因的肢体缺血、可疑血管畸形、隐匿性出血