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西药类限制用药

编号 药品名称 剂型 备注

★（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

17 艾普拉唑 口服常释剂型 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药

★（15） 奥美拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

★（18） 兰索拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者

★（52） 甘草酸二铵 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者

53 谷胱甘肽 口服常释剂型 限肝功能衰竭

54 还原型谷胱甘肽 注射剂 限药物性肝损伤或肝功能衰竭

56 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限肝功能衰竭

167 小儿碳酸钙D3 颗粒剂 限儿童佝偻病

169 脂溶性维生素Ⅰ

脂溶性维生素Ⅱ 注射剂 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独

使用不予支付

222 白眉蛇毒血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付

225 聚桂醇 注射剂 限消化道严重出血

301 伊布利特 注射剂 限新发房颤转复

318 葛根素 注射剂 限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天

319 曲美他嗪 口服常释剂型 限稳定性心绞痛患者的二线治疗

★（319） 曲美他嗪 缓释控释剂型 限稳定性心绞痛患者的二线治疗

357 胰激