内镜诊疗知情协议书.docx

内镜诊疗知情协议书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________________________________

代办人信息（患者无法签署时填写）：姓名__________与患者关系__________身份证号________________________