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痔疮手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：____________________________________

疾病诊断：□内痔（Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度/Ⅳ度）□外痔（结缔组织性/静脉曲张性/血栓性/炎性）□混合痔

□环状痔□嵌顿痔□其他：__________

拟施行手术名称：□痔上黏膜环切吻合术（PPH）□外痔切除术□内痔结扎术（RBL）

□混合痔外剥内扎术（Milligan-Morgan术）□选择性痔上黏膜吻合术（TST）

□超声引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）□其他：__________

拟施麻醉方式：□局部浸润麻醉□蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）□硬膜外麻醉

□骶管麻醉□全身麻醉□其他：__________

一、疾病诊疗背景与手术指征说明

1.疾病概述

痔是临床最常见的肛肠良性疾病，流行病学数据显示我国18岁以上人群痔患病率高达51.5%，其中40-65岁人群患病率峰值为67.8%。根据发病部位可分为内痔、外痔、混合痔三类：内痔以齿状线以上肛垫病理性肥大、移位为核心病理改变，临床分度为：Ⅰ度仅便时带血、无痔核脱出；Ⅱ度排便时痔核脱出、便后可自行回纳；Ⅲ度痔核脱出需手助回纳；Ⅳ度痔核长期脱出无法回纳或回纳后立即脱出。外痔为齿状线远侧皮下静脉