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疼痛诊疗服务协议

甲方（委托方/患者）：

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：________________住址：____________________________________

紧急联系人：__________联系电话：________________与患者关系：________

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病史□出血性疾病□药物过敏史□手术史□其他：__________________

乙方（服务提供方/医疗机构）：

机构名称：________________________医疗机构执业许可证编号：________________________

执业地址：____________________________________联系电话：________________________

项目负责人：__________医师资质证书编号：________________________职称：__________

为规范疼痛诊疗服务行为，明确甲乙双方权利义务，保障诊疗安全与服务质量，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上