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样品发放知情同意书

一、项目基本信息

（一）项目发起方信息

发起单位：[发起单位全称，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

注册地址：[XX省XX市XX区XX街道XX号XX大厦XX层]

办公地址：[XX省XX市XX区XX街道XX号XX大厦XX层]

项目联系人：[姓名]联系电话：[固定电话/手机号码]电子邮箱：[官方联系邮箱]

资质说明：发起方已取得本次样品发放活动所需的全部合法资质，具备开展样品发放、受试者信息采集与研究分析的合法资格，不存在任何违法违规开展活动的情形。

（二）样品基本信息

1.样品名称：[样品完整通用名称+型号规格，如：XX品牌XX款家用反渗透净水器滤芯，型号：XX-RO-100G]

2.样品类别：□食品□化妆品□医疗器械□日化产品□电子元器件□医药中间体□其他（请注明：______）

3.样品数量：本次向您发放样品共[X]件/份，单份样品净含量/规格为：[如：50ml/瓶，1kg/袋，10cm*10cm*2cm/块]

4.样品生产/制备信息：生产企业：[生产企业全称]，生产批号：[XXXX年XX月第XX批]，生产日期/制备日期：[XXXX年XX月XX日]，保质期/有效期：[XX个月，至XXXX年XX月XX日]

5.样品用途：本次发放的样品仅用于[具体用途，如：消费者使用体验测试、产品功效临床预试验、新材料性能可靠性验