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吸附义齿修复知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

联系电话：____________________联系地址：________________________________

过敏史：□无□有：____________________全身病史：________________________

（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、免疫系统疾病、口腔颌面部手术史、放疗史等需详细说明）

一、疾病诊断与治疗方案告知

医师已对您进行全面的口腔及全身状况检查，目前诊断为：□牙列缺失（上颌/下颌/全口）□牙列缺损（余留牙____颗，位置：__________），剩余牙槽嵴条件：□高宽适宜□低平（宽度≤3mm/高度≤5mm）□凹陷型□伴有松软牙槽嵴（位置：__________，范围：__________）□骨突/骨尖（位置：__________）□颌间距离：□过小（≤4mm）□过大（≥8mm）□正常，黏膜状态：□健康□充血□溃疡□白斑/红斑等黏膜病，唾液分泌量：□正常□过少（干燥综合征/药物性口干）□过多，咬合关系：□正常□反颌□深覆颌深覆盖□下颌前伸习惯□偏侧咀嚼习惯。

针对您的口腔条件，医师向您说明目前可选择的修复方案包括：

1.常规全口/可摘局部义齿修复：依靠基托与黏膜的接触固位