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牙髓炎病历模板

一般项目

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________

籍贯：________职业：________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

联系方式：________________身份证号：________________

通讯地址：________________邮政编码：________

就诊日期：____年____月____日____时____分记录日期：____年____月____日____时____分

主诉记录者：□患者本人□家属□其他可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

____牙（或____象限）自发痛____天，冷热刺激加重____天，夜间痛____天，要求诊治。

现病史

患者缘于____天前无明显诱因出现____牙区轻微不适，____天前开始出现____性质疼痛，初始仅在冷热刺激时发作，刺激去除后____分钟内疼痛可缓解/未缓解，后疼痛逐渐加重，发展为____（自发痛/激发痛/阵发痛/持续性痛），疼痛发作频率为____（每日发作____次，每次持续____分钟/持续疼痛，阵发性加重），____（有/无）夜间疼痛，夜间疼痛程度较白天更____（重/轻），疼痛发作时____（能/不能）自行定位患牙，____（有/无）疼痛放射至____（同侧颞部/面部/耳后/上下颌），____天前出现_