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门诊麻醉知情同意模板（完整版）

第一章门诊麻醉基本信息登记

一、就诊主体基础信息采集

1.患者个人信息栏

本栏由接诊护士核对患者有效身份证件后如实填写，所有项目不得空缺。登记内容包括患者姓名、性别、年龄、体重、门诊病历号、就诊科室、拟开展操作名称、操作预计时长、麻醉门诊评估日期。

2.陪同人员信息栏

本栏由陪同就诊的成年家属或委托授权人填写，内容包括陪同人员与患者的关系、联系电话、有效身份证件类型。所有接受门诊麻醉的患者必须有年满18周岁的成年人员全程陪同，无陪同人员的患者不得开展任何类型的镇静或全身麻醉。

3.麻醉前基础状态登记

本栏由麻醉医师完成术前评估后填写，内容包括患者术前最后一次进食时间、术前最后一次进清流质时间、既往麻醉史、药物过敏史、合并基础疾病诊断、当前长期服用药物清单、美国麻醉医师协会（ASA）病情分级结果。

二、门诊麻醉项目关联信息登记

1.拟执行麻醉方式确认栏

由麻醉医师根据患者病情和操作需求勾选对应选项，可选项目包括局部浸润麻醉、外周神经阻滞麻醉、静脉清醒镇静麻醉、静脉深度镇静麻醉、静吸复合全身麻醉，不得同时勾选3种及以上麻醉方式。

2.麻醉实施人员信息栏

填写具备相应麻醉资质的执业医师姓名、执业医师资格证编号后6位、执业地点登记信息，辅助实施麻醉的护士需具备麻醉护理岗位2年以上从业经验，信息同步登记在本栏。

3.知情同意签署时间预留栏

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