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口腔种植知情同意书模板

患者姓名：____________________性别：□男□女年龄：________病历号：________________

联系电话：__________________身份证号：________________________________________

家庭住址：____________________________________________________________________

紧急联系人：________________与患者关系：________联系电话：____________________

种植位点：____________________________________________________________________

拟定种植体品牌/型号：____________________拟定修复方案：____________________

一、疾病诊断与治疗方案说明

1.1病情诊断

经口腔临床检查（包括口腔卫生评估、余留牙健康状态检查、咬合关系检查）、CBCT三维影像检查、全身健康状况评估，您目前的口腔状况为：____（由医师填写具体缺失牙位置、数量、局部骨量/骨密度情况、是否伴随牙周炎、邻牙倾斜/对颌牙伸长、咬合异常等问题），符合口腔种植修复的适应症。

种植修复是目前国际公认的牙缺失首