洗牙知情同意书.docxVIP

洗牙知情同意书

就诊编号：__________填写日期：______年______月______日

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：________________________紧急联系人及电话：________________________

病史确认：

□无系统性疾病□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□传染性疾病（肝炎/结核/梅毒/艾滋病等）

□口腔局部急性炎症□过敏性疾病（含麻醉药物、消毒药剂过敏史）□其他：________________

□近期服用抗凝药物（阿司匹林/华法林/氯吡格雷等）□女性：□妊娠期□哺乳期□月经期

声明：本人已如实告知上述健康信息，无隐瞒或遗漏，若因信息不实导致不良后果，本人自行承担责任。

患者/家属签字：__________日期：______年______月______日

一、治疗前提说明

本次拟实施的治疗为龈上洁治术（俗称“洗牙”），是牙周疾病预防与基础治疗的核心项目，符合《牙周病学》（第5版，人民卫生出版社）、中华口腔医学会《牙周病诊疗指南（2023版）》相关规范要求，属于口腔临床常规操作。

1.1治疗的医学必要性

牙菌斑、牙结石是牙周疾病的始动因子：牙菌斑是附着于牙面的细菌性生物膜，矿化