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养老机构入住老人满意度问卷

尊敬的各位长辈：

您好！为全面了解我院服务供给与您实际需求的匹配程度，精准优化服务流程、提升服务质量，为您打造更舒适、更安心、更有尊严的养老生活环境，我们组织开展本次满意度问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于服务改进研究，请您根据实际入住体验如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基础信息题（请您根据实际情况勾选，所有选项均为单选）

1.您的年龄区间：

□A.60-69周岁□B.70-79周岁□C.80-89周岁□D.90周岁及以上

2.您的性别：

□A.男□B.女

3.您的文化程度：

□A.未受过正规教育□B.小学□C.初中□D.高中/中专□E.大专及以上

4.您的入住时长：

□A.不足6个月□B.6个月-1年□C.1年-3年□D.3年以上

5.您的护理等级：

□A.自理□B.半失能□C.全失能□D.失智

6.您的月均养老支出区间：

□A.3000元及以下□B.3001元-5000元□C.5001元-8000元□D.8001元及以上

7.您入住本院的主要原因：

□A.子女无法日常照料□B.自己选择专业养老服务□C.身体条件需要专业护理□D.其他

____________________________________（可补充填写）

二、满意度评分题（评分标准：1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分