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专科门诊患者随访台账共识

一、共识制定背景与目的

据国家卫生健康委员会2023年发布的《中国慢性病防治状况报告》，我国现有慢性病患者已达3.3亿，慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上，其中80%以上的慢性病患者在专科门诊接受长期诊疗管理。国内外大量循证医学研究证实，规范的专科随访管理可使慢性病患者远期不良事件发生率降低25%~40%：其中高血压患者规范随访可使脑卒中发生率降低32%，2型糖尿病规范随访可使截肢等大血管并发症发生率降低28%，恶性肿瘤术后规范随访可使5年生存率提升16%。

当前我国各级医疗机构专科门诊随访管理存在明显的不规范问题，2022年全国专科疾病质量管理控制中心发布的《全国专科随访管理现状调查报告》显示，受访的1246家二级以上医疗机构中，仅31.2%建立了统一标准化的专科随访台账，46.8%的台账核心信息缺失率超过40%，整体随访失访率平均为32.7%，高风险患者失访率最高达41.3%。台账不规范、信息不完整、管理不到位等问题，不仅严重影响患者长期预后，也阻碍了专病队列建设、临床研究开展和公共卫生政策制定。为进一步规范我国专科门诊患者随访台账的建立、管理与应用，提升专科慢性病长期管理质量，由全国专科疾病质量管理质控中心牵头，组织心血管、内分泌、肿瘤、神经、风湿免疫、消化等多学科专家，结合国内外现有指南与国内实践经验，制定本共识