冠周冲洗知情同意书.docx

冠周冲洗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

过敏史：□无□有：________________________________（请注明药物/材料名称）

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□免疫系统疾病□其他：__________

本次治疗部位：□左下第三磨牙冠周□右下第三磨牙冠周□左上第三磨牙冠周□右上第三磨牙冠周□其他：____