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乳牙治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：儿童口腔科病历号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________通讯地址：__________

儿童口腔科医师已向我告知我的孩子[患儿姓名]乳牙存在的口腔问题、拟采取的治疗方案、治疗预期效果、潜在风险、替代治疗方案及术后注意事项，我已充分理解下述所有内容，在与家属充分商议后自愿做出是否接受治疗的选择。

一、患儿乳牙病情评估说明

（一）乳牙基础生理特点告知

乳牙共20颗，通常从出生后6~8个月开始萌出，至2