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子宫腺肌症病历单

姓名：李XX性别：女年龄：38岁民族：汉族职业：公司行政专员婚姻状况：已婚

籍贯：山东省济南市现住址：济南市历下区文化东路XX号联系电话：135XXXX8976

入院日期：2024年3月12日09:15记录日期：2024年3月12日16:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

进行性加重痛经5年，经量增多2年，加重半年，发现子宫增大1周。

现病史

患者5年前无明显诱因出现经期下腹部坠胀痛，初始疼痛VAS评分4分，无需服用止痛药物，经后疼痛自行缓解，无月经周期改变，经量正常，未行系统检查及治疗。4年前痛经症状逐渐加重，VAS评分升至6分，需经期口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，1-2次/经期）止痛，止痛效果可，于当地社区医院行妇科超声检查提示子宫大小稍增大（具体数值未留存），提示“子宫肥大”，未予特殊处理。3年前患者分娩第二胎（顺产，足月），产后痛经症状短暂缓解6个月，后再次复发，且疼痛程度较产前加重，VAS评分稳定在7-8分，每月需口服止痛药物3-4次，偶需肌注止痛针缓解疼痛，此时出现经期延长，由原来的5天延长至7-8天，经量较前增多约1/3，伴少量血块，无接触性出血，无阴道异常排液，无腰酸腰痛，无发热腹痛，于当地医院行妇科超声提示“子宫腺肌症不排除”，予以口服“散结镇痛胶囊”治疗3个月，症状无明显缓解，自行停药。

2年前开始，患者经