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心理状态评估表.docx

心理状态评估表.docx

    心理状态评估表

    第一部分：基本信息

    1.姓名：

    2.性别：□男□女□其他

    3.年龄：

    4.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/职高□专科□本科□硕士及以上

    5.婚姻状况：□未婚□已婚□离异/丧偶□同居

    6.职业状态：□在校学生□在职□待业/失业□离退休□自由职业□其他

    7.居住状态：□独居□与家人同住□与朋友/室友同住□集体宿舍□其他

    8.既往精神疾病史：□无□有（请注明诊断：，确诊时间：，目前治疗情况：□规律服药□间断服药□未治疗）

    9.家族精神疾病史：□无□有（请注明亲属关系及诊断：

    10.重大生活事件史（近1年）：□

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