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(耀州卫健)医疗质量安全核心制度要点释义——病历管理制度

本要点释义依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗质量安全核心制度要点》及铜川市耀州区卫生健康局2022年印发的《耀州区属地医疗机构病历分级管控实施细则》制定，适用于耀州区域内所有二级综合医院、中医医院、基层卫生院、社区卫生服务中心、专科医疗机构、门诊部、诊所、妇幼保健机构、承担诊疗服务的疾控中心及第三方医学检验检查机构，覆盖所有门急诊、院前急救、住院、特殊干预操作场景下产生的各类医疗文书，是全区各级各类医疗机构落实病历管理制度的唯一执行标尺。

病历作为承载患者全周期健康信息的法定载体，兼具医疗技术档案、司法书证、医学科研原始数据源、公共卫生监测核心依据四重属性，不属于任何医疗机构或医务人员的私有财产，其真实性、完整性、规范性直接关系患者诊疗安全、医疗纠纷处置公平性、医保基金精准使用及区域居民健康大数据治理效能。耀州区卫健局自2022年起连续三年将病历质量纳入医疗机构绩效考核核心指标，公立医疗机构病历管理相关指标权重占比不低于18%，基层公立医疗卫生机构将病历质量与基本公共卫生服务经费拨付比例直接挂钩，民营医疗机构将病历质量校验结果作为年度执业校验的核心考核项，确保属地化管控责任逐层压实。

一、病历分类