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养老院内医疗服务满意度问卷

尊敬的各位在住长辈、家属朋友：

您好！为全面掌握我院医疗服务实际运行质量，精准识别当前服务存在的短板与不足，切实优化老年健康保障供给，提升在住长辈的养老医疗体验，我们组织开展本次医疗服务满意度问卷调查。本次调查采用完全匿名形式，所有收集的数据仅用于院内医疗服务质量改进，不会泄露任何个人隐私信息，请您根据实际体验如实填写。感谢您的支持与配合！

一、受访者基本信息

请您根据实际情况，在对应选项的□内打“√”，若为横线选项请填写具体内容。

1.您的填写身份：

□在住老人本人填写□在住老人家属（监护人）代理填写

2.性别：

□男□女

3.您/长辈的年龄区间：

□60周岁及以下□61-70周岁□71-80周岁□81-90周岁□91周岁及以上

4.您/长辈在我院的累计入住时长：

□6个月及以内□7-12个月□1-3年□3-5年□5年以上

5.您/长辈的日常生活能力等级（可咨询院内护理人员协助判断）：

□能力完好（完全自理，可独立完成所有日常活动）□轻度失能（部分自理，仅需他人协助完成少数日常活动）□中度失能（大部分日常活动需要他人协助）□重度失能（完全不能自理，所有日常活动均依赖他人照料）

6.您/长辈的慢性疾病患病情况：

□无明确慢性疾病□1种慢性疾病□2-3种慢性疾病□4种及以上慢性疾病

（若有慢病，请可补充标注主要疾