神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作.docxVIP

神经内科入院大病历

患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*出生地：

*职业：

*入院日期：年月日时

*记录日期：年月日时

*病史陈述者：患者本人（或家属/其他），可靠程度：可靠（或欠可靠）

*主诉：突发[具体症状，如：左侧肢体无力/言语不清/视物模糊等][持续时间，如：约X分钟/小时]，共发作[次数]次，今日再发入院。

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一、现病史

患者缘于[首次发作日期，如：X天/月前][具体时间，如：上午/下午/凌晨]无明显诱因（或有明确诱因，如：情绪激动、劳累、体位变化等）下突发[详细描述第一次发作的症状，包括：性质、部位、范围、程度、持续时间、伴随症状、缓解方式及缓解后情况]。例如：“突发右侧肢体无力，持物不能，行走时向右侧偏斜，伴言语含糊不清，无头痛、头晕，无意识障碍，无恶心呕吐，无肢体抽搐。上述症状持续约X分钟（或X小时）后自行完全缓解，缓解后无明显不适。”

[如为多次发作，需按时间顺序分别描述每次发作的特点，包括发作频率、每次发作的诱因（如有）、症状特点（与首次发作异同）、持续时间、缓解方式、缓解后情况。重点记录与本次入院相关的末次发作情况，包括发作时间、具体症状、持续时间、是否完全缓解等。]

患者发病以来，无意识障碍，无发热，无头痛、头晕（或有，需详细描述特