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医保医疗服务收费管理规范（最新版）

第一章总则

一、规范适用范围

1.本规范适用于所有已签订医疗保障定点服务协议的各级各类医疗机构，涵盖三级综合医院、二级专科医疗机构、一级基层卫生院、社区卫生服务中心、医保定点门诊部、定点零售药店内设诊疗点、养老机构内设医保定点医疗站点、获批互联网医保定点资质的线上医疗机构。所有开展医保结算业务的主体必须严格执行本规范全部要求，无特殊例外情形。

2.本规范覆盖所有涉及医保基金支付的服务场景，包括普通门诊就诊、慢特病门诊就诊、住院诊疗、门诊特殊治疗、线上复诊购药、医保个人账户共济结算、异地就医直接结算、医保移动支付等全类型收费场景，不得出现场景遗漏导致的收费规则空白。

3.非医保定点机构开展的自费医疗服务、未纳入医保支付范围的特需医疗服务，可参照本规范中公开透明、可追溯的相关要求执行，但不受医保收费合规管控条款约束。参保人完全自愿选择的非医保支付项目，必须提前明确告知费用性质，不得与医保结算项目混淆。

二、管理基本原则

1.公益性优先原则。所有医保相关收费行为必须以保障参保人合法权益为核心，不得通过拆分项目、串换编码、虚增费用等方式套取医保基金，不得将医保基金作为机构盈利的主要来源，公立定点医疗机构医保收费的利润率不得超过对应项目成本的15%。

2.全流程可追溯原则。所有医保收费的全量数据必须永久留痕，从参保人身份核验、项目录入、费用核算