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职工伤亡事件复盘方案

一、概述

职工伤亡事件复盘方案旨在系统性地分析事件发生的原因、过程及影响，制定改进措施，防止类似事件再次发生。本方案遵循科学、客观、全面的原则，通过多维度调查、数据分析和责任评估，形成可操作的风险防范策略，提升安全管理水平。

二、复盘流程

（一）启动复盘程序

1.立即成立复盘小组，成员包括安全管理人员、部门负责人及相关技术专家。

2.确定复盘范围：明确事件涉及的区域、人员和设备。

3.制定时间表：设定复盘完成时限（如7个工作日内）。

（二）信息收集与整理

1.调阅现场记录：包括监控录像、设备运行日志、人员操作记录等。

2.采集目击者证言：分批次访谈当事人及旁观者，记录关键信息。

3.检查相关文件：核对安全规程、培训记录及检查报告。

（三）事件原因分析

1.直接原因分析：

(1)识别导致伤亡的具体行为或状态（如违规操作、设备故障）。

(2)通过“5W1H”法（Who、What、When、Where、Why、How）梳理关键节点。

2.间接原因分析：

(1)评估管理缺陷（如培训不足、检查疏漏）。

(2)分析环境因素（如照明不足、天气影响）。

3.根本原因分析：

(1)采用鱼骨图或故障树分析，追溯系统性问题（如安全制度不完善）。

(2)确认深层次原因（如技术标准滞后）。

（四）责任界定与措施制定

1.责任评估：

(1)根据事件调查结