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新生儿抢救方案选择知情同意书

一、病情概述与抢救必要性告知

目前您的胎儿/新生儿已出现/存在以下高危情况：□孕周＜37周早产（实际孕周____周____天，出生体重____g，体重符合：□小于胎龄儿□适于胎龄儿□大于胎龄儿）□孕周≥42周过期产□胎儿宫内窘迫（羊水Ⅲ度浑浊/胎心监护异常/脐动脉血气异常）□新生儿窒息（Apgar评分1分钟____分、5分钟____分、10分钟____分）□新生儿呼吸窘迫综合征□严重先天畸形□新生儿持续肺动脉高压□新生儿重度窒息后多器官功能损伤□其他：________________________。

依据当前国内外新生儿医学临床指南，新生儿尤其是早产儿、低出生体重儿、窒息新生儿器官功能发育未成熟，代偿能力差，病情变化迅速，随时可能出现呼吸停止、循环衰竭、弥散性血管内凝血、严重颅内出血、猝死等不良预后。若不及时启动相应抢救干预，新生儿短时间内即可死亡；即使存活，也可能遗留不同程度的远期并发症。为尽可能挽救新生儿生命、改善远期生存质量，需要您知情同意不同抢救方案的收益、风险及预后，结合您的意愿选择符合您需求的抢救方案。

二、可选择的抢救方案及相关风险、预后告知

当前针对该新生儿情况，临床可选择的方案分为三大类：1.积极全面抢救方案；2.有限度抢救方案；3.姑息舒缓疗护方案，各方案具体内容、获益、风险及预后信息如下