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新生儿胸腔闭式引流知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女出生日期：______年____月____日胎龄：____周____天

出生体重：______g住院号：_________床号：_________诊断：_________________________

法定监护人姓名：_________与患儿关系：_________身份证号：_________________________

联系电话：_________________________居住地址：_____________________________________

二、病情简介及拟实施诊疗操作

患儿因“________________________________________________________________________”入院，入院后完善相关检查，结合患儿病史、症状、体征及辅助检查结果，目前明确诊断为：□新生儿气胸□新生儿脓胸□新生儿血胸□新生儿乳糜胸□先天性食管闭锁并胸腔积液□膈疝术后□其他：_________________________。

目前患儿存在[胸腔内异常积气/积液]，压迫肺组织导致肺不张，已经出现/存在进行性加重的呼吸困难、低氧血症、高碳酸血症，严重者已经影响循环功能，危及生命。经我科医师集体评估，常规保守治疗无法快速