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新生儿知情同意书

一、一般信息

1.产妇信息

姓名：_______年龄：_______孕周：_______周_______天住院号：_______

联系方式：_______预产期：_______年_______月_______日分娩方式：□阴道分娩□急诊剖宫产□择期剖宫产□助产分娩（产钳/胎吸）

既往病史：□无□妊娠期高血压□妊娠期糖尿病□甲状腺功能异常□心脏病□肝炎□梅毒□HIV阳性□其他_________

异常妊娠史：□无□自然流产____次□早产____次□死胎死产____次□出生缺陷儿分娩史____次

本次妊娠异常情况：□无□胎儿窘迫□羊水过多/过少□前置胎盘□胎盘早剥□脐带脱垂□胎位异常（臀位/横位）□巨大儿（估计胎儿体重≥4000g）□低出生体重儿（估计胎儿体重2500g）□胎儿结构异常□胎儿染色体异常/基因异常□其他_________

2.新生儿信息

出生日期：_______年_______月_______日_______时_______分性别：□男□女□未明确

出生体重：_______g身长：_______cmApgar评分：1分钟_______分5分钟_______分10分钟_______分

出生时羊水情况：□清□Ⅰ度污染□Ⅱ度污染□Ⅲ度污染脐带长度：_______cm□脐带