心脏肿瘤手术知情同意书.docxVIP

心脏肿瘤手术知情同意书

一、患者基本信息与诊断情况

姓名：________性别：________年龄：________体重：________kgBMI：________

住院号：________床号：________联系电话：________

身份证号：________________________

术前诊断：

□原发性心脏良性肿瘤：[具体类型：黏液瘤约75%原发良性心脏肿瘤为黏液瘤，其中约90%发生于左心房，7%发生于右心房，3%发生于心室；/横纹肌瘤/纤维瘤/脂肪瘤/血管瘤/其他________]，肿瘤大小约____cm×____cm×____cm，附着部位：[左心房房间隔卵圆窝处/左心房壁/右心房/右心室/左心室/心包/其他________]，心脏功能评估：NYHA分级____级，左心室射血分数（LVEF）：____%，估测肺动脉收缩压：____mmHg。

□原发性心脏恶性肿瘤：[具体类型：血管肉瘤/横纹肌肉瘤/淋巴瘤/平滑肌肉瘤/间皮瘤/其他________]，肿瘤分期：____，累及范围：________________________，LVEF：____%，NYHA分级____级。

□继发性心脏转移性肿瘤：原发肿瘤部位：________，转移灶数量：____，最大转移灶大小：____cm×____cm×____cm，累及部位：__________