(2026)医院院感检查反馈及整改措施院感检查整改措施(3篇).docxVIP

(2026)医院院感检查反馈及整改措施院感检查整改措施(3篇)

2026年7月12日至14日，省卫生健康委医院感染管理质量控制中心专家组一行8人对我院开展年度院感管理专项飞行检查，本次检查覆盖临床科室、医技科室、后勤保障、行政管理四大模块共32个点位，对照《国家医院感染管理质量控制指标（2025年版）》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等标准，累计发现问题7大类42项，现将检查反馈问题及对应整改措施明确如下。

一、检查反馈核心问题

（一）院感管理体系运行类问题

一是院感委员会履职不到位，2026年上半年仅召开1次专题会议，未针对一季度ICU暴发的3例鲍曼不动杆菌肺部感染病例开展多学科溯源分析，会议记录无决议跟进台账，6名委员连续2次缺席会议未履行请假手续，决议事项完成率仅为42%。二是院感科人员配置不足，核定编制12人，实际在岗仅7人，其中2人为2026年新入职未取得省级院感培训合格证书，无专职消毒灭菌效果监测人员、无专职职业暴露处置管理人员，院感科日常工作仅能覆盖基础数据统计，无法开展全流程质量督导。三是科室院感监督员考核机制失效，24个临床科室的院感监督员每月考核仅以考勤为依据，未结合科室院感事件发生率、手卫生依从率、多重耐药菌防控落实率等核心指标，12名监督员2026年以来未参加任何院感专项培训，对本科室院感风险点识别率不足30%。

（二）重点科室院感防控类问题

一是ICU多