索赔审核工作人员廉洁谈话提纲.docxVIP

索赔审核工作人员廉洁谈话提纲

一、谈话目的与背景说明

本次廉洁谈话是索赔审核岗位风险前置防控的核心举措，旨在通过明确纪律红线、梳理风险场景、压实主体责任，从源头遏制审核环节廉政风险，保障索赔业务公平公正开展。2023年全行业保险理赔欺诈案件规模达328亿元，其中87%的欺诈案件涉及审核环节人员未履职或利益输送，仅2023年我司内部排查就发现3起索赔审核人员利用职权收受好处、违规通过虚假索赔的案件，涉及金额127万元，相关人员均被解除劳动合同并移送司法机关。本次谈话既是岗位准入、年度例行的规定动作，也是针对近期行业及公司内部暴露问题的预警教育，所有谈话内容将纳入个人廉洁档案，作为岗位考核、责任认定的核心依据。

二、索赔审核岗位核心廉洁风险梳理

结合索赔审核全流程节点，当前岗位主要存在5大类17项可落地识别的廉洁风险点，所有风险点均已关联过往3年公司及行业查处的实际案例，要求全员精准掌握：

（一）受理环节风险

1.违规准入风险：对不符合索赔申请主体资格（如投保人未如实告知、索赔请求人无合法授权）、材料明显缺失（如缺少事故责任认定书、医疗费用原始凭证）的申请，违规予以受理，每发生1次此类行为直接扣除当月绩效20%，涉及利益输送的从重处理。2022年某分公司审核岗人员收受申请人2000元购物卡，将无继承权的旁系亲属提交的身故索赔申请违规受理，最终造成公司赔付损失18万元，相关人员被追究