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空肠造瘘术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

科室：__________床号：____联系电话：__________

临床诊断：________________________________________________________________

拟定手术名称：经皮内镜下空肠造瘘术/剖腹空肠造瘘术/腹腔镜辅助空肠造瘘术（根据患者情况勾选）

手术指征：

□经口进食障碍，预计肠内营养支持时间＞4周：包括中枢神经系统损伤导致吞咽功能丧失（如脑卒中、脑外伤、植物状态）、口咽部及食管恶性肿瘤致进食梗阻、颌面部重大手术围术期营养支持

□高代谢状态营养需求增加：严重烧伤、重症感染、大型复杂手术术后胃肠功能恢复延迟、重症胰腺炎稳定期

□胃肠道手术通路重建需求：胃切除术、食管切除术、十二指肠手术术后胃排空障碍，需绕过胃十二指肠途径进行肠内营养

□其他：长期呼吸支持需留置气管套管无法经口进食、难治性胃食管反流病不耐受鼻胃管喂养、神经系统疾病导致反复误吸

一、手术基本情况说明

1.手术原理

空肠造瘘术是通过外科或内镜介入方式，在空肠上段建立与腹壁直接相通的营养通道，将营养制剂直接输注至空肠内，为无法经口进食的患者提供长期肠内营养支持，同时可避免鼻胃管、鼻空肠管长期留置带来的鼻咽部刺激、反流误吸、食管黏膜损伤等并