放环、取环手术知情同意书.docx

放环、取环手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号/住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：____________________）

生育史：孕____产____末次月经：______年____月____日

当前诊断：________________________________________________________

拟实施手术名称：□宫内节育器放置术□宫内节育器取出术

□无痛宫内节育器