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(新)医院等级评审自评报告(3篇)

本次医院等级评审自评工作严格对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》及实施细则要求，成立由党政主要负责人任双组长的自评工作领导小组，覆盖医疗、护理、院感、行政、后勤、财务等12个专项工作组，历时6个月完成全维度台账梳理、现场核查、问题整改及成效复核，共梳理核心条款183项，其中必备条款36项全部达标，一般条款147项达标率96.7%，符合三级甲等综合医院评审申报要求，现将自评情况报告如下。

本次自评覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、17个行政后勤科室，累计核查台账资料3276份，现场考核医护人员872人次，访谈患者及家属326人次，模拟应急演练12场次，各项指标核查结果均有完整支撑材料，数据来源真实可追溯。自评筹备阶段先后召开全院动员部署会3次、专项工作组推进会18次、标准解读培训会12场次，全院1876名在岗职工全员完成评审标准培训，考核通过率98.7%，各科室均明确1名评审联络员，负责本科室台账梳理、问题整改及对接协调，形成了“全院联动、责任到人、逐项销号”的工作机制。

从核心指标达标情况来看，功能定位维度完全符合三级综合医院要求。本院作为市属区域医疗中心，服务覆盖辖区12个街道共89万常住人口，辐射周边3个区县共120万人口，2023年门急诊量126.7万人次，出院量7.2万人次，三四级手术占比48.2%，较2021年提升11.6