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病历书写存在的问题及整改措施

一、病历书写现存核心问题梳理

本次研究样本选取某三甲综合医院2022年1月-2023年12月归档的12000份住院病历，覆盖内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科12个临床科室，按照《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》标准开展全覆盖质控，共检出不合格病历1872份，不合格率15.6%。经分类统计，问题主要集中在以下六大类：

（一）客观性缺失问题，占不合格病历的28.4%

1.主观臆断替代客观记录：32.7%的问题病历存在“病史采集主观加工”情况，例如消化内科记录患者“反复上腹痛3年，加重1周”，但后续病程记录中患者自述首次腹痛时间为1年前，无既