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病历内涵质量提升行动方案

一、行动背景

病历是医疗活动的原始记录，是临床诊疗、科研教学、医疗纠纷处置、医保费用结算的核心依据，其内涵质量直接反映医疗机构的医疗服务能力、管理水平及医务人员的职业素养。国家卫生健康委《2023年国家医疗质量安全改进目标》明确将“提高住院病历书写质量合格率”纳入核心改进指标，要求三级医疗机构住院病历书写合格率≥95%，二级医疗机构≥90%。据2023年全国三级公立医院绩效考核数据显示，12.7%的三级医院病历质量合格率未达标，其中核心条款缺失占比38.2%、诊疗记录不规范占比27.5%、中医/中西医结合医院辨证论治内容缺失占比41.8%，因病历质量问题导致的医保拒付占总拒付金额的29.4%，医疗纠纷案件中82.1%存在病历记录缺陷。为切实破解当前病历质量“重形式、轻内涵”的突出问题，强化医疗质量安全底线，特制定本行动方案。

二、行动目标

（一）总体目标

利用12个月时间，构建“制度标准化、过程全管控、考核强关联、全员齐参与”的病历内涵质量闭环管理体系，实现病历书写规范度、诊疗行为匹配度、医疗决策支撑度的全面提升，从根源上减少因病历缺陷引发的医疗安全隐患、医保拒付及纠纷风险。

（二）具体量化指标

1.合格率指标：住院病历终末质量合格率三级医疗机构≥98%、二级医疗机构≥95%，其中现病历72小时内在架合格率100%，核心条款（入院记录、首次病程记录、手术