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肺心病病历模板

入院记录

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁民族：XX族婚姻状况：已婚/未婚/离异籍贯：XX省XX市职业：XX现住址：XX省XX市XX区XX路XX号工作单位：XXX入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：患者本人/家属/陪护可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息XX年，加重伴双下肢水肿、呼吸困难XX天

现病史：患者XX年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色泡沫样，量约10-20ml/日，易咳出，伴活动后喘息，爬坡及上3层楼时明显，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血、夜间阵发性呼吸困难，每年秋冬季节发作，持续3个月以上，经当地诊所予“抗感染、止咳平喘”治疗后症状可缓解。XX年前上述症状发作频率增加，日常活动如平地行走100米即可诱发喘息，伴间断心悸、胸闷，无胸痛、晕厥，于当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”，规律吸入“噻托溴铵18μgqd、沙美特罗替卡松50/500μgbid”治疗，症状控制尚可。

XX天前患者受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量约30-50ml/日，不易咳出，伴静息状态下呼吸困难，端坐呼吸，夜间不能平卧，伴心悸、腹胀、双下肢凹陷性水肿，尿量减少（每日约400-600ml），无发热、胸痛、咯血、意识障碍，自行口服“阿