放射治疗知情同意书.docx

放射治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____岁住院号：__________

门诊号：__________诊断：______________________________

床位：__________联系电话：___________________________

经治医师：__________放疗靶区负责人：__________

拟实施放疗方案：____________________________________

拟照射部位：____________________拟照射总剂量：____Gy

拟分割次数：____次拟治疗周