放血疗法知情同意书.docx

放血疗法知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________________

身份证号：________________________住址：________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能异常□传染性疾病□其他：________________

药物过敏史：□无□有（具体药物：________________）

本次就诊主诉：________________________________

诊断结果：___________________