放置宫内节育器知情同意书.docx

放置宫内节育器知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：______身份证号：__________________________

联系电话：________________________住址：________________________________

现病史：________________________________________________________________

既往病史：□无□心脏病□糖尿病□高血压□肝肾疾病□凝血功能异常□盆腔炎症史□妇科手术史□过敏史：________________其他：_______________