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病历书写质量评估表

1住院病历书写质量评估标准（满分100分）

1.1病历基本信息完整性（10分）

1.1.1患者身份标识准确性（4分）

（1）姓名、性别、年龄、身份证号、联系地址、紧急联系人及联系方式填写（2分）：缺任意1项核心信息扣0.5分，信息错误（如年龄误差超过5岁、联系人电话错误）任意1项扣0.5分，扣完本项分值为止。

（2）住院号/门诊号、床号在全病历所有页面中标识一致性（2分）：住院号错误或前后不一致不得分，床号信息错误扣1分。

1.1.2核心医疗文书签署完整性（6分）

（1）入院记录、首次病程记录执业医师签名（2分）：缺签名不得分，未取得独立执业资格的进修医师、规培医师、实习医师签名未带教老师签字确认不得分，签名潦草无法识别身份扣1分。

（2）病历内容修改签名规范（2分）：修改病历需在修改处标注修改时间并签修改医师全名，手工病历严禁刮擦涂改，电子病历修改需保留修改痕迹，任意1处不规范修改扣1分，扣完为止。

（3）各类告知文书医患双方签署完整（2分）：缺医师或患方任意一方签名不得分，任意1份文书缺签署日期扣1分，扣完为止。

1.2入院记录书写质量（15分）

1.2.1主诉书写规范性（3分）

（1）主诉表述精炼准确，能够反映患者本次就诊的核心疾病或主要症状，字数原则上不超过20字（1分）：字数超过20字扣1分，多个主要疾病未分别规范描述扣0.5分，无法反映本