取环、上环宫腔操作知情同意书（妇科门诊高频）.docxVIP

取环、上环宫腔操作知情同意书（妇科门诊高频）

一、患者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：____岁住院号/门诊号：__________

联系电话：________________身份证号：________________________

通讯地址：____________________________________________________

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶孕产次：G___P___A___L___

末次月经：______年____月____日放置/取出宫内节育器（IUD）指征：____________________________________________________________________

术前诊断：____________________________________________________

拟实施操作：□宫腔内放置宫内节育器术（上环）□宫腔内取出宫内节育器术（取环）□取环+上环同期操作

二、操作目的

1.上环：通过在宫腔内放置节育器，实现长期可逆的避孕需求，有效降低意外妊娠风险，是我国育龄女性常用的长效避孕措施，有效避孕率可达90%以上；也可用于部分疾病的治疗，如左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）可用于治疗特发性月经过多、子宫腺肌症、子宫内膜增生等疾病。

2.取环：符合以下指征