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病历书写质量评分量表

评分基础规则

1.适用范围：各级各类医疗机构住院病历质量评价，门急诊、留观病历可调整权重后参照使用，评分总分为100分，另设一票否决项。

2.评分依据：严格遵循《病历书写基本规范（2010版）》《国家医疗保障基金结算清单填写规范》《国际疾病分类ICD-10/ICD-9-CM-3编码规则》制定，所有扣分项需明确标注问题所在页码、行数，留存佐证材料。

3.扣分规则：同一问题重复出现的，累计扣分不超过对应子项的满分值；特殊专科（ICU、儿科、精神科、妇产科）可在本量表基础上增设专科评分细则，附加分值占比不超过总分10%。

4.等级划分：①优秀病历：总分≥90分，无单项子项扣分超过该项分值50%，无重大书写缺陷；②良好病历：75分≤总分＜90分，核心诊疗项累计扣分不超过10分；③合格病历：60分≤总分＜75分，未触发一票否决项；④不合格病历：总分＜60分，或触发任意一项一票否决项。

一、病历形式与基础质量（20分）

（一）病案首页质量（6分）

1.患者基本信息（2分）：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、医保类型、联系人信息每漏填1项扣0.3分，错填1项扣0.2分；过敏史、血型、Rh因子、传染性疾病标识漏填1项扣1分，错填1项扣0.8分，累计扣满2分为止。

2.诊疗与结算信息（4分）：主要诊断选择错误扣2分，其他诊断漏填1项扣0.4分，错填1项扣0.3分