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病案科制度流程自查存在问题及整改措施

本次病案科严格按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗机构病案信息管理规范》以及医保DRG/DIP付费病案管理要求，对科室所有制度流程开展全维度自查，本次自查覆盖制度建设、病案回收、质量质控、疾病分类编码、归档存储、借阅复印、信息统计上报、人员管理、信息化建设9个核心模块，共核查现有制度流程27项，抽查2023年1月-2024年6月出院病案18926份、各类业务登记台账127本，梳理出存在问题如下：

一、自查发现的主要问题

（一）制度体系建设不完善，适配性不足

现有27项生效制度中，2018年以前发布未修订的共11项，占比达40.7%，制度内容滞后于当前管理需求：一是多数旧制度以纸质病案管理为核心，未适配电子病案全面普及后的管理要求，如未明确电子签名的法律效力、电子病案修改留痕管理、电子数据备份要求等内容，不符合《电子病历应用管理规范》要求；二是未匹配新法律法规和政策要求，《个人信息保护法》实施后，未更新病案信息隐私保护、敏感信息分级授权管理相关制度，也未结合DRG/DIP付费改革新增主诊断选择核查、编码质量抽检、分组异常反馈等专项制度，当前我院上半年因病案质量问题导致DRG分组异常，产生医保基金扣款128万元，其中82%的扣款可追溯至制度空白导致的管控缺失；三是关键环节责任衔接不清晰，如临床科室与病案科的病案交接