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2026年医疗机构远程诊疗合同协议合同

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

法定代表人：[法定代表人姓名]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者或患者代表）：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号]

联系方式：[患者联系方式]

鉴于甲方具备开展远程诊疗服务的资质，乙方有意接受甲方提供的远程诊疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方承诺为乙方提供以下远程诊疗服务：

（1）线上咨询：乙方可通过网络平台或电话等方式向甲方医师咨询病情；

（2）远程诊断：甲方医师根据乙方提供的信息，进行线上诊断；

（3）远程会诊：甲方医师根据乙方的病情，邀请其他专家进行线上会诊；

（4）病情跟踪：甲方医师根据乙方的病情变化，提供相应的治疗方案和建议。

1.2乙方同意在甲方提供的远程诊疗平台上进行咨询、诊断、会诊等操作，并按照甲方的要求提供相关病情资料。

第二条服务期限

2.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[服务期限]，自协议生效之日起计算。

第三条服务费用

3.1乙方应支付甲方远程诊疗服务费用，具体费用标准如下：

（1）线上咨询：每次[金额]元；

（2）远程诊断：每次[金额]元；

（3）远程会诊：每次[金额]元；

（4）病情跟踪：每月[金额]元。

3.2乙方支付的服务费用可一次性支付，也可分次支付，具