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住院一般知情同意书

编号：________________

一、患者基本信息

姓名

性别

年龄

体重(kg)

科室

床号

住院号

联系电话

入院诊断

过敏史

□无□有（药物/食物：________________________）

既往病史

□高血压□糖尿病□心脏病□肝病□肾病□出血性疾病□精神疾病□其他：________□无特殊

当前用药

□抗凝/抗血小板药（________）□激素□免疫抑制剂□其他：________□无

妊娠/哺乳

□否□是（妊娠______周/哺乳期）

手术史/外伤史

□无□有（________）

二、住院诊疗概述

患者因上述诊断入住我科，住院期间将根据病情需要进行以下常规诊疗项目（可多选，具体以医嘱为准）：

□常规体格检查、生命体征监测

□实验室检查（血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染筛查等）

□影像学检查（心电图、X线、超声、CT、MRI等）

□静脉穿刺/采血、静脉输液/注射

□肌肉注射/皮下注射

□口服药物治疗

□伤口换药/拆线

□导尿/留置尿管

□灌肠/肛管排气

□鼻饲/胃肠减压

□吸氧/雾化吸入

□心电监护/血氧饱和度监测

□物理治疗/康复训练

□其他：________________________________________________

住院期间，医师将根