2026-2028年内科护理根因分析应用三年行动计划.docx

2026-2028年内科护理根因分析应用三年行动计划

一、行动背景

当前内科护理领域不良事件呈现多诱因、隐匿性、关联性强的特征，传统“就事论事”的事后处置模式仅处罚直接责任人，未深挖系统层面漏洞，导致同类不良事件重复发生率长期居高不下。据2025年全国二级以上医院内科护理不良事件监测数据显示：给药错误、非计划性拔管、压力性损伤、跌倒坠床四类核心不良事件占内科总不良事件的72.3%，其中48.9%的事件为一年内重复发生的同类事件，因系统流程缺陷、管理漏洞、资源配置不足导致的不良事件占比达62.7%，仅18.2%的不良事件单纯由护理人员个人操作失误导致。

根因分析（RootCauseAnaly